19. 8. 2015 2015 A2larm
Snaha převést odpovědnost za státem nařízené lékařské úkony na lékaře samotné je vede do pasti. Nedávné rozhodnutí Nejvyššího soudu ohledně očkování, které potvrdilo odpovědnost lékaře a zdravotnického zařízení za nežádoucí účinky vpíchnuté vakcíny proti TBC, vyvolává mnohem palčivější otázku, než „jen“ stále omílanou diskuzi o bezpečnosti a nutnosti očkování. Totiž otázku, jak se vlastně taková lékařská odpovědnost utváří.
Verdikt soudu není nijak průlomový, protože přesně vyplývá ze současné české právní úpravy. Jenže české zákony zároveň ukládají lékařům očkovací povinnost a při nedodržení jim hrozí finanční sankce. Zjednodušeně řečeno má lékař v praxi dvě možnosti: buď vakcínu nevpíchne a může si šetřit tři miliony na pokutu za nedodržení zákona. Nebo ji vpíchne a může jen doufat, že se nedostaví žádné nežádoucí reakce. A pokud náhodou nastanou, může se zkusit odvolávat na aktuální regulace povinného očkování. Jenže tady je onen háček, protože takové odvolávání se na regulační orgány a jejich kompetence ho odpovědnosti evidentně nezbavuje.
Případ Contergan
Na první pohled logická lékařská odpovědnost za pacientovo zdraví dostává zcela jiný rozměr, podíváme-li se přesněji, jak spletitou cestou se jakýkoliv lékařský objev dostane do praxe léčení a jaké společensko-politické aspekty jej nutně provází. V takovém spletenci se předně nabízí otázka, proč instituce, která něco reguluje (v tomto případě český stát, který nařizuje očkování), není schopna dostát odpovědnosti za svoji regulaci v případě, že dojde k chybě. S tím pak souvisí druhá otázka, proč se o tomto spletenci otevřeně nemluví a všechno se takzvaně háže na bedra lékařů.
Lékař má v praxi dvě možnosti: buď vakcínu nevpíchne a může si šetřit tři miliony na pokutu za nedodržení zákona. Nebo ji vpíchne a může jen doufat, že se nedostaví žádné nežádoucí reakce.
Chyb má lékařský pokrok na kontě hned několik. Za pozornost v této souvislosti stojí příběh nedávno zesnulé americké farmaceutky Frances Kelseyové. Zaměstnankyně amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv Kelseyová v šedesátých letech částečně odvrátila tragédii, která měla ve světě na svědomí na tisíce znetvořených dětí. Kelseyová tehdy opakovaně odmítla vpustit na americký trh lék Contergan. Ten byl už nějakou dobu volně nabízen v Evropě. Používal se jako prášek na uklidnění a na spaní a byl také podáván těhotným ženám proti ranním nevolnostem. Jeho velkou výhodou bylo to, že nebyl podle expertů toxický a nehrozilo předávkování.
Contergan byl vpuštěn na evropský trh v roce 1957 a prošel přirozeně laboratorními a klinickými testy, tak jak to předpokládaly tehdejší regulační orgány. Brzy se z něj stalo nejprodávanější sedativum. Zhruba ve stejné době se začaly objevovat první případy brnění končetin u pacientů. Někteří neurologové upozorňovali na možnou spojitost s užíváním Conterganu, ale výrobce léku tato nařčení odmítal. Na americký trh měl Contergan vstoupit v roce 1960. Jenže Kelseyová se pozastavila nad předloženými testy, které podle ní nebyly dostačující, protože z nich například nebyl zřejmý dopad dlouhodobého užívání. Ve stejné době také sílily pochybnosti o nezávadnosti léku a především německá neonatologická scéna řešila znepokojující jev: rodilo se čím dál více dětí s deformovanými či chybějícími končetinami. V listopadu 1961 potvrdil pediatr Widukind Lenz hrůznou hypotézu, že za tímto jevem stojí právě užívání Conterganu v těhotenství. Lék byl stažen z oběhu a následovalo několik soudních procesů.
V USA však neměla conterganová aféra téměř žádné oběti, protože úřednice Kelseyová zarytě trvala na byrokracii a lék na trh nikdy nepustila. Ještě důležitější ale bylo, že za Kelseyovou stála státní instituce, která jí během nelehkého procesu odmítání léku kryla záda a pomohla odolávat tlaku americké farmaceutické lobby.
Čtyři úrovně spolupodílení
Mrazení v zádech, které příběh Conterganu vyvolává, ovšem není tou jedinou lekcí. Není třeba hned malovat čerta na zeď a věřit ve spiknutí západní medicíny proti nebohým pacientům. Západní medicína nabízí obojí: pokrok i omyl. V důsledku conterganové aféry bylo nejen v USA, ale i v dalších státech postupně prosazeno zpřísnění podmínek pro uvádění léku na trh a dnes již nikdo nezpochybňuje, že každý lék provází riziko vedlejších účinků, které je třeba bedlivě mapovat.
Jiná – pro otázku odpovědnosti lékaře podstatná – lekce tkví v tom, jak takové mapování funguje či nefunguje. Příběh Kelseyové odkrývá v zásadě čtyři základní úrovně, které se na mapování musejí podílet: 1. pacienty, kteří zaznamenávají vedlejší účinky léčby, 2. lékařskou profesi, která je schopna jednotlivé vedlejší účinky dát do širší souvislosti, 3. vědecký výzkum, který je schopen ony souvislosti vysvětlit, a konečně 4. příslušné regulační orgány, které na dané poznatky reagují, vyvozují z nich nařízení, omezení a povolení. Regulační orgány navíc do celého mapování zasahují průběžně tím, že v podstatě určují, co je a co není normální, přípustné či dokonce bezpečné.
Všechny čtyři úrovně se mohou mýlit a mohou pochybit a řešení ideálního mapování tak jistě není jednoduché. To ostatně dávají tušit i okolnosti českého případu – bezpečnost a účinnost vakcíny proti TBC totiž hýbe světovou expertní komunitou už delší dobu. První krokem k řešení současné lékařské odpovědnosti v českém kontextu nicméně je přiznat si, že diskuze se odehrává mimo zdravotnická zařízení a dosah lékařů.