9. 4. 2016
Na co musí mít veřejné zdravotní pojištění peníze? Ústava ČR ukládá státu, aby zajišťoval dostupnost zdravotní péče pro každého občana. Jde o rovný přístup k patřičné, to jest úplné a kvalitní péči, jak to blíže určují další zákony vyšší právní síly. Stát odpovídá za fungování veřejného zdravotnictví, schopného poskytovat garantovanou péči kvalitně a hospodárně.
Ústava ČR také stanoví, že tato péče se přímo neplatí, hradí se solidárně z veřejného zdravotního pojištění, což pro stát znamená zřídit a mít pod kontrolou veřejnou zdravotní pojišťovnu.
Na soukromý subjekt nelze odpovědnost za plnění ústavní povinnosti přenést. Zákon svěřuje veřejné zdravotní pojišťovně hospodaření s veřejnými prostředky, které musí být používány hospodárně. To se nejlépe podaří, když je pojišťovna jen jedna a přesně plní zákon. Pluralita pojišťoven zvětšuje provozní náklady, které při jedné pojišťovně mohou být pod 3% obratu, v zemích s rozvinutou pluralitou je to i více než 6%. V ČR by to bylo asi 10 miliard Kč za rok, stejně jako zvýšení státem placeného pojistného o 210 Kč měsíčně. Pluralita také způsobuje problémy s uzavíráním smluv, zakrývá nesrovnalosti v úhradách a dochází při ní k zániku kontrolních systémů.
Jistota patřičného ošetření i v případě,že nemocný není schopen nic zaplatit, je v čele všech priorit našich občanů, ale byla a dosud je zpochybňována tvrzením, že Ústava ČR nic konkrétního nezaručuje, že rozsah a kvalitu péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění můžeme obyčejným zákonem libovolně omezit. To nepřijatelně zpochybňuje ústavní garance. Je třeba poukázat na Pakt o hospodářských, sociálních a kulturních právech, platný vyšší mezinárodní zákon, který určuje, že garantovaná zdravotní péče musí být patřičná. Patřičná péče je pojem, jehož obsah závisí na vyspělosti státu a historických souvislostech, s přihlédnutím k prioritám obyvatelstva. Například v České republice nemůže být za patřičnou péči považováno něco méně dobrého a úplného, než v Rakousku nebo Německu.
Příjmy veřejného zdravotního pojištění
Roční náklady na hospodárně obstarávanou patřičnou zdravotní péči o všechny občany, navýšené o provozní náklady pojišťovny, představují finanční objem, který musí ve formě pojistného, stanoveného zákonem, veřejná pojišťovna během roku dostat od občanů nebo státu.
Při zavádění veřejného zdravotního pojištění v roce 1992 se nevědělo, jak kvantifikovat pojistné placené za jednotlivé občany. Bylo navrženo 13.5 % z hrubého příjmu u vydělávajících, z toho 4.5 % zaměstnanec a 9 % zaměstnavatel. Za občany bez příjmu měj platit stát tolik, aby byla bilance veřejného zdravotního pojištění vyrovnaná. Velmi brzo vznikly potíže vlivem špatně vedených pojišťoven a neschopnosti státní správy a politiků adekvátně reagovat. Menší pojišťovny s bohatšími a zdravějšími pojištěnci od začátku hromadily přebytky a spekulovaly na budoucí privatizaci. Návrhy racionálních řešení ze strany Svazu pacientů ČR byly ignorovány, stejně jako požadavek sjednocení pojišťoven pod jeden společný zákon.
Positivní vliv růstu průměrné mzdy na příjmy pojišťoven byl tlumen tím, že přibývalo osob pracujících v režimu OSVČ, které zákon bez řádného důvodu zvýhodňuje tak, že platí v průměru méně než poloviční pojistné ve srovnání s průměrem u zaměstnanců. Další úbytek způsobilo zavedení stropů bránících tomu, aby rostoucí počet příjemců vysokých platů, navíc nezdůvodnitelných osobní produktivitou práce, nemusel z toho, co neprávem dostává, platit ani těch 13.5 %. Zdokonalila se také technika „optimalizace“ přiznání daní, která v mnoha případechvelmi snížila i základ pro výpočet zdravotního pojistného.
Jen samo zvýšení DPH odvádělo ze zdravotnictví a to jen za léky a zdravotnické potřeby asi 3.8 % ročního obratu celého zdravotnictví, to je 11 miliard Kč. Neustále rostl počet občanů nevykazujích žádné příjmy a počet vydělávajících občanů klesl z 50 % na zhruba 40 %. Poslední ránu systému veřejného zdravotnictví, které většinou nakupuje za eura, zasadila ČNB znehodnocením kurzu koruny. Ročně to představuje, například v roce 2015, 10.7 miliard Kč. Odhaduje se, že výpadek na příjmové straně, způsobený těmito změnami během posledních 16 let, je asi 28 miliard Kč ročně.
Místo kompenzace těchto ztrát úpravou pojistného placeného státem byla dlouhodobě jakákoliv jeho valorizace zastavena. Opakovaly se se pokusy, vybírat různou spoluúčastí pacientů chybějící peníze přímo od nemocných, tedy bez Ústavou ČR garantované solidarity. Katastrofální rozměr to má ve stomatologii. Ještě asociálnější jsou návrhy, aby se z hrazení veřejnou pojišťovnou vyřadila část úplné péče a zavedlo se pro ni nesolidární komerční připojištění. V tomto případě by za tuto část péče občané zaplatili ještě navíc zisk pojišťoven a přirážku za riziko podnikání, velmi nemocní a chudí by zůstali nepojištěni.
Ti, kdo volají po optimalizaci hospodaření veřejného zdravotnictví, by měli především připravit sjednocení všech pojišťoven.
Ve veřejném zdravotnictví se neplýtvá, dostává jen 75 % příjmů, které mu náleží
Kvalitní péče produkovaná naším veřejným zdravotnictvím se jeví ve srovnání se zahraničím jako levná. Dostává jako základ svých fondů 13.5 % z hrubých příjmů veké většiny občanů, a to by dobře stačilo, kdyby tyto příjmy přepočtené na eura nebyly v průměru jen 53 % příjmů průměrného Evropana a na úrovni jedné třetiny příjmů Rakušanů a Němců. Tyto poměry ovšem vycházejí při kurzu drženém ČNB proti zájmům ČR na 27 Kč za euro. Při kurzu stejné kupní síly 17 Kč za euro by to bylo 84.2 % příjmů průměrného Evropana a asi 53% příjmů Němce nebo Rakušana. Asi tak je na tom občan ČR, pokud své příjmy uplatňuje jen doma.
I tato domácí kupní síla příjmů občanů ČR (asi 53 % kupní síly příjmů Němců nebo Rakušanů) je nápadně malá. Hledejme tedy dále. Hrubý domácí produkt vztažený na jednoho obyvatele je v ČR jen asi 70 % toho, čeho dosahují sousední západní státy. Je to následek působení neschopných nebo všehoschopných vlád a musíme s tím počítat. Zbývá nám ale vysvětlit ještě rozdíl 17 % mezi 53 % a 70 %. Museli bychom zvýšit příjmy průměrného občana o 32 %, aby stouply z 53 % na 70 % rakouských příjmů. Těch 32 % je ta složka produktivitě odpovídajících příjmů občanů ČR, která prostě není vyplácena a zůstává zaměstnavatelům jako bezdůvodný zisk. Jak k tomu došlo?
Tento stav je důsledkem špatně provedené transformace a je vinou našich vlád, že tato chyba nebyla ani konstatována, natož napravena. Došlo k tomu tak, že v době, kdy skoro všechno bylo státní, podstatnou součástí odměn za práci byly benefity, jako dotovaná veřejná doprava, voda, energie, bydlení, potraviny, zdravotnictví a rekreace, kultura, pošta, neplatily se poplatky ani školné atd. Stát to platil za nás z výtěžku za produkci státních podniků, ale když došlo k bezhlavé privatizaci a ke zrušení dotací, nebyly z nich plynoucí benefity zahrnuty do mezd a platů. Nejen noví majitelé, ale i stát, to nechali být.
Následky této chyby jsou obrovské. Nevyplacené části mezd odcházejí ve formě dividend jako bezdůvodný zisk na konta zahraničních majitelů hloupě zprivatizovaných podniků.
Osudné je, že příjmy za práci občanů jsou zdrojem odvodů pro financování zdravotnictví, důchodů a sociální péče, jakož i zdrojem obecných daní. Je snadné pochopit, co by znamenal pro zdravotnictví o 32 % větší výběr pojistného (asi 76 miliard Kč), o ostatních sociálních systémech nemluvě.
I potom by veřejné zdravotnictví bylo dost levné, jen 8.9 % HDP.
Prosadit vyšší cenu práce je úkol pro ministra financí a vládu. Teprve až se jim to podaří, bude možné uvažovat, zda se ve veřejném zdravotnictví neplýtvá. Zatím není z čeho plýtvat.
Jak dosáhnout úpravy mezd a platů je předmětem jiného rozboru a ukáže se přitom, že jsou pozice, kde není třeba nic přidávat, sami si nabrali, co chtěli, jako advokáti, banksteři, manažeři a kamarádi politiků. Tam je potřeba spíše ubrat, aby rozdíl mezi mediánem mezd a průměrnou mzdou nebyl tak dramatický ( 22 %). Zvýšení se musí týkat především nízkých a středních mzdových hladin.
Jak udržet lékaře a zdravotní sestry v republice
V roce 1995 jsem slyšel od řeckého profesora, že není třeba litovat nákladů ztracených tím, že někteří na náklady státu vystudovaní lékaři odcházejí do ciziny. Řekl, že většinou se do Řecka vrátí a přinesou cenné zkušenosti. Moc mne nepřesvědčil, ale jen málo lékařů a sester tehdy od nás odcházelo. Postupem času západní státy, vědomy si kvality našich absolventů, zlepšovaly podmínky pro jejich přijetí a naopak obtížnost získávání samostatnosti a dlouhá doba k tomu potřebná v ČR při nejmenším přetrvávala. Když padla všechna omezení z hlediska předpisů EU, nebylo již, kromě nechuti pracovat v cizině, nic, co by vyvažovalo nesrovnatelně lepší odměňování za západními hranicemi.
Na sklonku dvadesátých let byly platy ve zdravotnictví tak špatné, že zaostávaly i za platy v oborech mnohem méně náročných na přípravu na povolání, ale méně regulovaných. Po několika úpravách během patnácti let dosáhl poměr platů ve zdravotnictví k průměrné mzdě hodnot blížících se obdobným případům v západních státech. Šlo však o poměr k průměrné mzdě s kupní silou méně než poloviční ve srovnání s Rakouskem, a pro cizinu také svědčila vyhlídka na dřívější dosažení plného platu a menší zatížení přesčasy. Proto odchází stále hodně a zvláště mladých lékařů do ciziny a hodně zdravotních sester dává přednost uplatnění v méně náročných povoláních. Je ohrožen chod nemocnic a dostupnost základní lékařské péče zejména v okrajových okresech republiky.
Vláda by měla hned umožnit podstatné zvýšení platů ve zdravotnictví velkým zvýšením pojistného placeného státem, protože je její vinou, že dovoluje u některých profesí a u vybraných pracovníků ve sféře státního vlivu mimořádné příjmy a neučinila skoro nic pro systematické zvýšení ceny běžné práce. Následovat musí jako optimální řešení všeobecné zvýšení ceny práce o několik desítek procent. To vyřeší více problémů, než jen zdravotnictví, a je to relativně snadno dosažitelné, spotřebovalo by to větší část bezdůvodných zisků a trochu nahradilo nedostatečné zdanění výnosů z podnikání. To ale již není jen zdravotnický, ale všeobecný národohospodářský problém.